14 פבר צום רפואי- חלק ב

מאת: צביקה קורן – תזונאי מומחה בתזונה טבעית, צום מיצים וניקוי רעלים
.

פיסיולוגיה

לימוד הפיזיולוגיה של הצום מגלה סדרה של אירועים מאורגנים, אשר משמרת את האנרגיה של הגוף תוך שמירה על רמת חילוף החומרים הבסיסי (BMR). נמצא, כי חילוף החומרים הבסיסי פוחת במהלך הצום בכ – 1% בכל יום עד שהוא מתייצב על כ – 75% מהנורמלי. משערים שבני האדם, כמו יצורים אחרים, פיתחו מסלולים ביוכימיים שיאפשרו קיום ממושך ללא מזון. במשך תקופות של חוסר מזון עקב מזג אוויר, פציעה , מחלה וכד', נדרש מנגנון מתאים שיאפשר הישרדות. כעת ברור, כי בנוסף להתאמת קצב חילוף החומרים (BMR ) הצום מקדם את תהליך הריפוי.

תגובת הגוף לחוסר בקליטת אנרגיה ניתנת לחלוקה לשלושה שלבים:תחילת הצום, הצום וההרעבה. קיום משאבי אנרגיה נאותים לצורך חילוף החומרים בתקופת הצום כרוך במספר התאמות המשתנות כאשר הגוף עובר משלב אחד לשלב הבא. הטבלאות שלהלן מתארות את צריכת האנרגיה בשלבים השונים.

 

ייצור אנרגיה וניצולה

גלוקוז, חומצות שומן, וחומצות אמינו הן מקור האנרגיה העיקרי של הגוף.

1. פירוק (קטאבוליזים) של חומצות שומן מתבצע במיטוכונדריות של כל הרקמות מלבד במוח ובכדוריות הדם האדומות. בתהליך ייצור האנרגיה של חימצון ביטא(OXIDATION-(BETA, שתי יחידות פחמן מורדות מחומצת השומן ונוצרים שני חומרים: מולקולה של אצטיל-קואנזים-A ומולקולת ATP. האצטיל—קואנזים-Aנכנס למעגל קרבס ליצירת עוד ATP.

2. יצירת אנרגיה ממטבוליזם של הגלוקוז כרוך בעיקר ביצירת חומצה פירובית (גליקוליזה) אשר הופכת לאצטיל-קואנזים-A ונכנסת למעגל קרבס.

3. כאשר נעשה שימוש בחומצות האמינו ליצירת אנרגיה הן הופכות לשלושה חומרים כדי להיכנס למעגל קרבס: חומצה פירובית, KETOGLUTARATE-ALFA, וחומצה אוקסלואצטית.

טבלה 1 – מאגרי אנרגיה זמינים אצל אדם במשקל 70 ק"ג.

רקמה	גלוקוז /	גליקוגן	חלבון		שומנים
	גרם	קק"ל	גרם	קק"ל	גרם	קק"ל
דם	15	60	100	400	5	45
כבד	100	400	100	400	50	450
מעיים	0	0	100	400	0	0
מוח	2	8	40	160	0	0
שרירים	300	1,200	4,000	16,000	600	5,400
שומן	20	80	300	1,200	12,000	108,000
עור, ריאות	13	52	240	960	40	360
סה"כ	450	1,800	4,880	19,520	12,695	114,255

ATP: הצורה העיקרית לניצול אנרגיה בתאים היא מולקולת ה ATP אשר נוצרת על-ידי פירוק חימצוני של די-גלוקוז, אלפא-קטון, חומצות שומן ו/או חומצות אמינו.

האנרגיה הדרושה במצב מנוחה ללב ולשרירי השלד מתקבלת בעיקר על ידי חמצון של אצטון הנוצר בכבד ובאופן משני גם על ידי חמצון גלוקוז. התכווצות השריר דורשת אספקה שוטפת של ATP. בזמן פעילות גופנית נמרצת נעשה שימוש במקורות אנרגיה נוספים. התרגול הגופני מגביר את הדרישה לגלוקוז לשימוש הלב ושרירי השלד ולכן חשוב לנוח בזמן הצום שבמהלכו הגלוקוז מתקבל מפירוק חלבונים.

במצב של תזונה רגילה, דרישות האנרגיה של המוח מסופקות על-ידי גלוקוז. מאחר שתכולת הגליקוגן במוח נמוכה מאד ואין בו מאגרי גלוקוז, אחרי מספר ימי צום המוח עובר לשימוש בחומצה ביטא-הידרוקסיבוטירית (הנוצרת בכבד מאצטיל-קואנזים-A) כמקור אנרגיה עיקרי.

שלב-א' – תחילת הצום

התגובה הפיזיולוגית הראשונית להיעדר מזון היא הגברת הסינתזה של גלוקוז על-ידי הכבד לשחרור לזרם הדם. גלוקוז דרוש במיוחד למוח, הצורך כ – 65% מסך כל הגלוקוז במחזור הדם, ולכדוריות הדם האדומות.  בתחילת הצום, הכבד הוא מקור הגלוקוז היחיד למחזור הדם. הכבד מסנתז גלוקוז מגליקוגן בתהליך הנקרא גליקוליזה. עם זאת, מאגר הגליקוגן מספיק למספר שעות בלבד ולאחר מכן מתבצע ייצור הגלוקוז באמצעות תהליך הגלוקונאוגנזה. למרות שבשרירים יש יותר גליקוגן מאשר בכבד, חסר בהם האנזים (די-גלוקוז-שש-פוספט) המפרק אותו לגלוקוז ומעבירו למחזור הדם. מאוחר יותר בצום מאגרי הגליקוגן משוחזרים.

טבלה 2 – טווח שימוש במאגרי אנרגיה

מקור אנרגיה	טווח שימוש
גלוקוז	שעה
עיכול	4 – 8 שעות
גליקוגן	12 שעות
חומצות אמינו	48 שעות
חלבון	3 שבועות- אם חלבון הוא מקור האנרגיה היחיד 24 שבועות – ללא פגיעה ברקמות חיוניות
שומנים	8 שבועות

בתהליך הגלוקנאוגנזה נעשה שימוש בעיקר בחומצות אמינו ליצירת גלוקוז, למרות שגם פירוק טריגליצרידים משמש לאותה מטרה. מאחר ומאגרי הגליקוגן בכבד שמקורם חומצות אמינו  מתכלים במהירות, דרוש מקור חליפי מרקמות אחרות, בעיקר מהשרירים.

עם התקדמות הצום, הכליות נעשות בהדרגה בעלות תפקיד חשוב בשמירת רמת הגלוקוז בדם ובסופו של דבר הכיליה מסנתזת יותר גלוקוז מחומצות אמינו מאשר הכבד. אם הגוף ימשיך לדרוש 100 – 180 גר' גלוקוז ליממה, תהליך הגלוקונאוגנזה בצום יעשה שימוש בחלק ניכר מחלבוני הגוף והאדם ימות תוך 3-4 שבועות. בתחילת הצום הגוף מפרק 60-84 גר' חלבון ביממה.

בתחילת הצום הגוף מאבד נתרן, אשלגן, סידן, מגנזיום ומים מחד ומאידך יש עלייה במספר גופי הקטון בפלסמה, המופיעים בשתן החל מהיום השלישי.

שלב-ב' – הצום

מחקרים שבדקו תכולת אוויר הנשימה והשתן, הוכיחו, כי בשלב הצום, טריגליצרידים הם מקור האנרגיה העיקרי. כדי לעזוב את תאי השומן, הטריגיליצרידים חייבים בתחילה לעבור תהליך של הידרוליזה (ליפוזיז) להפיכתם לחומצות שומן ולגליצרול. חומצות השומן מובלות בזרם הדם אל הכבד, השרירים ורקמות אחרות.

למרות שהמוח עובר, לאחר 4-7 ימי צום לחימצון של חומצה ביטא-הידרוקסיבוטירית (הנוצרת בכבד מאצטיל-קואנזים-A) כמקור אנרגיה עיקרי, עדיין יש צורך קיומי ב 80 גר' גלוקוז ליממה עבור המוח, כדוריות הדם האדומות, השרירים ורקמות אחרות. צורך זה עולה בצורה משמעותית בזמן תרגול גופני. למרות שרוב חומצת החלב הנוצרת בתהליך אל-אווירני  של גלוקוזה וגליקוגן מסונתזת חזרה על ידי הכבד לגלוקוז וגליקוגן, הדרישה לגלוקוז עולה, מאחר שקיים הפסד של חומצת שתן בשתן וכתוצאה ממטבוליזם לא יעיל. בערך 16 גר' של גלוקוז מסונתז מטריגליצרדים, ושאר צרכי הגלוקוז מסופקים על ידי פירוק של 18-24 גר' חלבון ביממה. בניסוי בחיות מעבדה, נמצא כי עד 14% מצרכי האנרגיה מסופקים על ידי חומצות אמינו . גלוקוז נוצר גם מפירוק של כדוריות דם אדומות בכבד.

מחקרים הוכיחו, כי לגבר בעל משקל ממוצע של 70 ק"ג יש מאגרי שומן המאפשרים שמירה על רמת אנרגיה בסיסית למשך 2-3 חודשים של צום.

טבלה – 3: ניצול משאבים יומי (בגרמים) במהלך הצום של גבר במשקל ממוצע של 70 ק"ג. 

משאב	צום קצר (3-5 ימים)	צום ממושך (מעל 5 ימים)
חלבון	60-84	18 – 24
שומן	100 – 140*	160 – 200*
גלוקוז	100 – 180	80
נתרן	3.5 – 5.8	0.02 – 0.35
אשלגן	1.6 –  1.8	0.4 – 0.6

* הערכים גבוהים יותר אצל אנשים שמנים.

שלב-ג' – הרעבה

הרעבה מתרחשת כאשר מאגרי השומן בגוף התכלו ונוצר צורך בפירוק חלבונים כמקור לאנרגיה. כפי שצוין לעיל, אם לא נעשה שימוש במאגרי השומן כמקור לאנרגיה, מאגרי החלבונים ניתנים לשימוש רק מספר שבועות ולאחר מכן תהיה פגיעה ברקמות חיוניות והאדם ימות.

גופי קטון

במהלך הצום, כאשר מתרחש חמצון של כמות גדולה של חומצות שומן ויש מחסור בגלוקוז זמין, כמות גדולה של גופי קטון מופרשים לזרם הדם. גופי הקטון נוצרים בכבד מאצטיל קואנזים A.

כאשר יש כמות מספקת של מקורות אנרגיה (לא בצום), המרת חומצות שומן לאצטיל-קואנזים-A מווסתת על ידי הזמינות של ל-גליצרול 3-פוספט. כאשר ריכוז אצטיל-קואנזים-A עולה, הוא מסונתז חזרה לטריגליצרידים ומוצמד ל–גליצרול 3-פוספט. במהלך הצום, כאשר אין כמות מספקת של גלוקוז לסינתזה של טריגליצרידים נוצר עודף של אצטיל-קואנזים-A מעבר ליכולת העיבוד של מעגל קרבס. העודף משמש ליצירת גופי קטון. גופי הקטון (חומצה אצטואצטית, אצטון, וחומצה ביטא-הידרוקסיבוטירית) משמשים כמקור אנרגיה כימית לשרירים, ללב ובהמשך הצום גם למוח.

חומציות

מאחר וגופי הקטון הן חומצות, הכנסתם לפלסמה גורמת לעליה ביוני המימן. הדבר גורם לעליה בדו תחמוצת הפחמן המפונה מהגוף בנשיפה. בהמשך, כושר הפינוי לא עומד בכמות ואז יש ירידה ב pH של הדם הגורם לאצידוזיז מטבולי מתון. הגוף מפצה על כך על ידי הגברת קצב הנשימה כדי לפנות יותר 2CO ועל ידי הפרשת גופי קטון בשתן. פעולות הסתגלות אלה עלולות לגרום לחוסר איזון אלקטרוליטי.

מטבוליזם של חומצות אמינו

מלבד החומצה "לאוצין", המשמשת כווסת של מחזור החלבון בשרירים, ניתן להפוך את כל חומצות האמינו לגליקוגן. לאלאנין תפקיד מרכזי במעגל הדומה למעגל קורי לחומצת חלב.   מעגל האלאנין מספק את המנגנון למחזור אספקה קבועה של גלוקוז ואספקה אפקטיבית של חומצות אמינו וחנקן לכבד הנובעות מפירוק השרירים. מכיוון שהשרירים, בהבדל מהכבד, לא מסוגלים לסנתז שינן (אוריאה), רוב החנקן הנוצר במהלך פירוק החלבון הופך לחומצה פירובית לייצור אלאנין. האלאנין נכנס למחזור הדם ומועבר לכבד. בכבד קבוצות האמינו מוסרות מהשינן ואז החומצה הפירובית הופכת לגלוקוז. הגלוקוז החדש שנוצר מופרש לזרם הדם, מועבר לשרירים, מתפרק לחומצה פירובית ובכך נסגר מעגל האלאנין.

מאזן אלקטרוליטי

רמת האלקטרוליטים בדם בד"כ לא משתנה בצורה משמעותית במשך הצום ואינה נותנת אינדיקציה טובה לגבי המאגרים ברקמות. בתחילת הצום האיבוד היומי של מלחים גדול  מאשר בהמשכו (ראה טבלה–3). הצריכה האופיינית היומית של נתרן היא 3-7 גר' ושל אשלגן 3-5 גר'.

שינויים גופניים

השינויים הגופניים במהלך הצום כוללים ירידה במשקל, בלחץ הדם והאטת הדופק. מבחינים גם בשינויים ב EKG אשר חוזרים למצב נורמלי בסיום הצום.

שינויים מעבדתיים

על-פי רוב, לערכים של בדיקות המעבדה במהלך הצום אין תבנית קבועה והם משתנים מאדם לאדם ובהתאם למחלה. הערכת התקדמות המטופל הצם אינה מבוססת על סימן או סימפטום, אלא על תמונה קלינית מלאה. למרות שניבוי ערכי מעבדה ספציפיים אינה אפשרית, נעשו תצפיות כלליות בנושא.

תיתכן עלייה במספר אנזימי הכבד אם קיימת מחלת כבד וגם אם אין מחלה כזו. רמות הטריגליצרידים, הכולסטרול וחומצת השתן עולות במהלך הצום כתוצאה משימוש במאגרי הרקמות. ערכים שלאחר הצום מראים לעיתים קרובות ערכים נמוכים מהערכים שלפני תחילת הצום.  רמת הקריאטינין יכולה לעלות, או להישאר יציבה.

רמת הגלוקוזה בדם יורדת אצל רוב המטופלים. אם הרמה היתה נמוכה לפני הצום, היא עשויה לעלות לאחריו. ספירת דם כללית בד"כ לא מראה שינוי משמעותי, אך הובחנה ירידה בהמוגלובין ובהמטוקריט.

קשה לנתח בדיקות שתן מכיוון שהגוף נפטר מהרבה פסולת דרך הכליות. אין זה נדיר לראות בבדיקה  RBC, WBC, בילירובין חלבון, וגופי קטון. אם יש מחלת כבד – עליה באורובילירובין.

שינויים הורמונליים

שינויים הורמונליים בצום כוללים בד"כ ירידה בכמות האינסולין, ובהורמוני בלוטת התריס. יש עליה בהורמון הגדילה, קורטיזול, גלוקוגון, פלסמה נור-אפינפרין, מלטונין ופרוסטאגלנדינים. לעומת זאת, נראית ירידה בהורמון הגדילה אצל אנשים שמנים.

תפקוד המערכת החיסונית

המערכת החיסונית עוברת שינויים חשובים במהלך הצום והובחנה עלייה במספר היבטים הקשורים לתפקוד המערכת. ההוכחה הראשונה לכך באה ממחקר שנערך בשנת 1923 ובו נמצאה עליה בעמידות לזיהומים בתקופה שלאחר הצום. השינויים במערכת החיסונית במהלך הצום כוללים: עליה בפעילות המאקרופאגים, עלייה במספר תאי T מסייעים ולימפוקינים, ירידה במספר אנטיגנים, עליה ברמת האימונוגלובלינים, עלייה בפעילות ניוטרופילים, ירידה ביצירת לימפוציטים, עליה בתפקוד ובמספר תאי הרג.

טבלה – 4: סיכום אירועים מטבוליים בשלבי הצום המוקדמים לעומת המאוחרים.

	שלבים מוקדמים	שלבים מאוחרים
מוח	שימוש בגלוקוז כמקור אנרגיה	התאמה לשימוש בגופי קטון
גליקוגן בכבד	מתפרק כדי לספק גלוקוז	נוצר באיטיות
חומצות אמינו	דרישה גבוהה ליצירת גלוקוז	הפחתה בדרישה ליצירת גלוקוז
גליצרול	דרישה גבוהה ליצירת גלוקוז	הפחתה בדרישה
חומצות שומן	אספקת אנרגיה ישירות לרוב הרקמות	מקור עיקרי לאנרגיה לרוב הרקמות
רמת חילוף החומרים	ירידה קלה	ירידה משמעותית
השפעה ברורה	שימוש רב בחלבון לאספקת גלוקוז למוח	צורך מופחת בגלוקוז, שמירת חלבון, ניצול מאגרי שומן